Lekarz - Pacjent. Co mi dolega?

Z jakim problemem borykają się lekarze (i pacjenci), którzy ukończyli edukację wiele lat temu?

Obecnie od ubiegłego stulecia, a zwłaszcza od kilkudziesięciu lat obserwuje się wzrot występowanie chorób cywilizacyjnych. Liczba pacjentów kierujących się do lekarzy wzrasta. Wraz z tym rośnie ilość pacjentów cierpiących na choroby, które niegdyś były rzadkie bądź po prostu występowały rzadziej. Spoglądając w stronę tego kto nas leczy zauważamy, że wielu lekarzy przyjmujących pacjentów jest starszego wieku co oznacza, że studia skończyli wiele lat temu, gdzie ich wiedza równa jest poziomowi, który uzyskali kończąc swoją edukację. Czy jest to poprawne? Większość wiedzy medycznej zdobyliśmy ostatnimi latami i wiedza ta jest dostępna, jednak wymaga czasu, poświęcenia, a na pewno poczucia zobowiązania ze strony lekarza do tego, by ją aktualizować. Jednym słowem, osoba taka powinna z pasją wykonywać swój zawód. Prawda jest inna, lekarze nie spędzają swojego wolnego czasu szperając po pubmedzie. Zamiast tego jeżdżą na szkolenia organizowane przez branżę farmaceutyczną, by zdobyć "punkty edukacyjne" bez których mogą mieć problemy z dalszym wykonywaniem swojego zawodu. Świetny pomysł na pieniądz. Jako biznesmen sprzedający lekarstwa, nie płacisz lekarzowi za to, by przyszedł do Ciebie i wyszkolił się z Twojego produktu - zmieniasz system medyczny tak, by obecność na tego typu szkoleniach była dla nich obowiązkiem. Firmy mówią im co mają sprzedawać i na co. Inne sposoby spędzania czasu przez lekarzy również leżą w kwestii organizacji branży farmaceutycznej, a konkretniej od ludzi zajmujących się bezpośrednio danym lekarzem. Zazwyczaj na taką osobę przypada 3-5 lekarzy. Wiedzą o nim wszystko, tworzą notatki na temat jego życia, rodziny itp. Wykorzystują to, by zdobyć stawiane sobie cele, mianowicie gdzie końcowym jest zysk ekonomiczny. Siedzenie przed komputerem i czytanie schoolar jest mniej zachęcające niż leżenie plackiem w ciepłym kraju.

"Czym jest wartość p i co ona oznacza?" Statystyka w badaniach

Ze względu na częste używanie wartości P w badaniach uznałem warte przetłumaczenia artykułu zamieszczonego w BMJ. Oryginalny tekst znajduje się pod niniejszym odnośnikiem (Evid Based Nurs 2012;15:34 doi:10.1136/ebnurs-2012-100524).

Fragmenty, dietetyka, pseudodietetyka

(...) Należy dostrzec różnicę w tym co mówią badania a to jak je ktoś przedstawia. Choć problem interpretacji badań epidemiologicznych jako badań z interwencją najczęściej widoczny jest w mediach masowego przekazu dietetycy nie są wolni od mylnych interpretacji. Nie oszukujmy się, w mediach zalecenia żywieniowe są przekazywane najczęściej przez osoby, które o dietetyce wiedzą tyle co przeczytali na popularnonaukowych stronach internetowych. Tego typu bzdur w okół nas znajduje się dużo. Głoszone są przez pewnych siebie szarlatanów, nieświadomych swych błędów ludzi, którzy faktycznie wierzą w to co mówią czy zwykłych idiotów piszących dla samego pisania. Dzięki temu możemy dostrzec obiegowe mity przekazywane jak głuchy telefon. Można to uznać za plagę i fenomen XXI wieku.

Niektórzy z nich potrafią być szczerze przekonujący w swych treściach. Podawanie konkretnych danych, żargon naukowy, odnoszenie się do danych oraz publikacji naukowych wzbudza zaufanie do autora a przez to do treści od niego wychodzącej. Gdy jednak zajrzysz do źródeł na które się powołują dostrzeżesz, że jest to ich własny wymysł czy badania do których się odwołują zostały selektywnie wybrane (tzw. "cherry-picking) dla poparcia głoszonej hipotezy lub też - co nie zdarza się się rzadko - przedstawiają całkiem co innego (to jest dobre, czytasz coś i trafiasz na ciekawą informację, chcesz dowiedzieć się więcej a tu się okazuje że interpretacja źródła nie idzie w parze z rzeczywistą informacją z niego pochodzącą). Wiadomość otrzymana z drugiej ręki jest interpretacją, a nie faktem. Każdy interpretuje fakty i rzeczywistość indywidualnie dlatego chcemy, by pochodziły one od osób z głową na karku. Przyszła mi teraz na myśl publikacja Marka Konarzewskiego tj. jego książki (polecam!) pt. "Na początku był głód". Autor na początku zaznacza, że pisząc pozycję starał się jak najbardziej przedstawić problematykę w świetle rzeczywistym. Poruszane tematy opisał podając argumenty zarówno za jak i przeciw. Takich pozycji jest mało.

Wśród pseudoznawców, nierzadko osobiście nazywających się specjalistami w danej dziedzinie najczęściej informacje nie pochodzą z badań, a są wtórnym przetworzeniem jakiś danych najczęściej pochodzących z innego artykułu. Ciężko oczekiwać od dziennikarza czy kogoś niezwiązanego z nauką by przeglądał literaturę naukową dla wyciągnięcia wiarygodnych danych. Jest to dość problematyczne dla studentów z kilku letnim stażem a co dopiero dla pseudoznawcy. Łatwiej jest sięgnąć po pracę przeglądową opartą na badaniach i wykorzystać ją do stworzenia nowego artykułu bez zgłębiania się w przegląd badań pisanych specjalistycznym językiem. Jeszcze łatwiej jest przepisać inny artykuł. Większość studentów tak przecież robi pisząc prace dyplomowe, które w rzeczywistości są w mniejszym czy większym stopniu pracami wtórnymi. Jeśli poprosisz pseudoznawce o wyjaśnienie jakiejś kwestii, prawdopodobnie go nie otrzymasz. Zamiast tego zostaniesz odwołany do referencji której sam /autor/ nie przeczytał lub spojrzał tylko na konkluzje co jak się okazuje, są błędnie interpretowane przez czytających. Co więcej, nawet samym naukowcom zdarza się źle interpretować wyniki które uzyskują z przeprowadzanych przez siebie badań przez co wnioski przez nich przedstawiane są spaczone. Jest to dość często widoczne w badaniach z tłuszczami. Innym argumentem odpierającym jest to, że "naukowcy tak mówią". Jest to dość śmieszne bo ktoś przedstawia tezę jako własną, a gdy jest ona podważana bronią się pozycją osoby od której te informacje pochodzą. I choć sam czerpię wiedzę od innych, dalszy ich przekaz wiąże z refleksją.

Problem z interpretacją i przekazywaniem dalej błędnych informacji to jedna z stron medalu. Z pewnością mogą ucierpieć tutaj Ci, którzy się do nich dostosują aczkolwiek zdarza się tak, że nawet jeśli zalecenia te są złe, wielu osobom mogą przynieść korzyść jeśli dostosowanie się do nich związane jest z wyjściem z jeszcze gorszej sytuacji. Gorzej jeśli pseudoznawcy próbują na tym zarobić. Naprawdę takich ludzi nie brakuje, także w Polsce. Jeśli można uznać jakiś margines błędu czy różnic opinii u dietetyków to słuchając tutaj omawianych naprzemiennie łapiesz się za głowę, śmiejesz się i denerwujesz za to, że Ci którzy powinni być częścią publiczności rozdają karty. Pół serio pół żartem, niektórzy nadzwyczajnie doprowadzają do bólów głowy. Przykładów takich jest wiele, ostatnio chyba najbardziej znanym jest Krzysztof Gaca i jego "Gaca System". Choć można tu argumentować, że niezdrowy przez niego sposób odchudzania ludzi może przynieść więcej korzyści niż dalej utrzymywana przez podopiecznych chorobliwie rozwinięta tkanka tłuszczowa to nadal grubą przesadą jest by tacy ludzie spełniali funkcje dietetyka. Nie dość że zgłaszającymi się są najczęściej osoby z problemami zdrowotnymi, które mogą się pogłębić to sami oni promują takich ludzi jako specjalistów. Odkręcanie głupot jakich się od nich nauczą jest jedną z zmor dzisiejszego, prawdziwego dietetyka.

Większy problem niż Pan Gaca i jemu podobni kreują sami tytułowani naukowcy. Czasem się zastanawiam skąd oni czerpią energię i chęć do szerzenia swoich herezji i nie wiem czy to pieniądze, ego, głupota czy ślepa wiara. Ludzie potrzebują wiarygodnych danych pochodzących od wiarygodnych źródeł, które powinny dostarczać państwowe instytucje. Niestety nie spełniają one tego warunku należycie. Przykładowo jeśli cierpisz na IBS (zespół jelita nadwrażliwego) i chcesz coś z tym zrobić idziesz do lekarza. Ten najczęściej przepisze środki farmaceutyczne, zwykle antydepresanty. Jeśli będziesz miał(a) szczęście wspomni coś o diecie - zazwyczaj nie wiele lub jakieś bzdury. Załóżmy że nie wierzysz lekarzowi i chcesz wiedzieć więcej. Szukasz instytucji żywienia w Polsce by znaleźć jakieś zalecenia i trafiasz na Instytut Żywności i Żywienia Człowieka w Warszawie, przeglądasz literaturę oferowaną do kupna i trafiasz na "Zespół jelita nadwrażliwego" M. Jarosza i J. Dzieniszewskiego - ok, masz to co czego szukałe(a)ś. Kupujesz, czytasz, a tam znajduje się fajny opis choroby z podziałem na wersję twardą i ciekłą oraz z mieszaną jeśli dobrze pamiętam. Do tego znajduje się opis zaleceń dietetycznych dostosowany do objawów choroby oparty o głoszoną przez IŻIŻ piramidę żywienia. Kto się głębiej interesuje dietetyką wie, że lepszym tłem Pana Jarosza i jego publikacji byłaby tania platforma internetowa niż instytut żywienia. Laik tego niestety nie wie.

Codzienny natłok informacji prowadzi do konieczności nabycia umiejętności segregacji ich pod względem merytorycznym i aplikacyjnym. Staraj się sięgać po informacje z szanowanych źródeł jak np. Cochrane (świetne metaanalizy). Kwestionuj to o czym czytasz, kwestionuj autorytety i bądź dociekliwy. Zawsze miej tą świadomość, że możesz być w błędzie. Pamiętaj też, że osoba od której się uczysz też może się mylić niezależnie od tego jak silne są jej argumenty oraz jak przekonująca ona jest w swej wymowie.

Opiszę Tobie jak wygląda takie łapanie się za kogoś. Sam tak nie raz robiłem będąc przekonany swojej racji. Nie jestem wolny od błędów i wiele z nich sam popełniłem. Znaczna część czytelników tej książki to młode osoby na początku drogi związanej z dietetyką bo właśnie dla nich ją piszę. Jeśli tak jest to pewnie czytasz ją z myślą, że została napisana przez gościa co już przesiedział ileś lat w dietetyce tak więc jesteś przekonany(a) że wiedza z którą się tutaj dzielę ma duża wagę. Nie zmienia to jednego, uniwersalnego faktu: każda informacja tutaj może być błędna. Jeśli ślepo będziesz powtarzał to, co tutaj piszę możesz powielać nieświadomie moje błędy. Różnica tutaj jest taka, że Ty już jesteś świadomy(a) i wiesz, że poznałeś jedynie moją opinię. Wyrób sobie własną. Nie chodzi o to byś olewał(a) innych - wręcz przeciwnie. Słuchaj innych, idź swoim tokiem myślenia, analizuj i kreuj własne opinie opierając je na dowodach; naucz się weryfikować ich wiarygodność - tego nauczysz się z czasem.

Nie jest tak, że uważam dietetyków za pseudoznawców. Oddzielam tych pierwszych od drugich, drugich od głupków. Pierwsi niosą potencjał, część drugich z czasem zmądrzeje i dołączy do pierwszych natomiast głupiemu zbyt trudno zauważyć swoją głupotę. Do ostatnich możesz dodać homeopatów. Trudno o lepszy przykład (...)

(...) Analizując informacje dostarczane z środowiska nasz umysł ocenia je na podstawie myśli, przekonań czy wierzeń dlatego interpretacja czegoś jest wysoce zależna indywidualnie. W nauce przekonania mogą prowadzić do naciągania faktów, a nawet ich zniekształcania oczywiście w stronę popierającą punkt widzenia oceniającego. Informacje czy wyniki stojące w sprzeczności z własnymi wierzeniami ludzie starają się tłumaczyć w różny sposób na ich korzyść jednocześnie przysłaniając prawdziwe przesłanie jakie dane ze sobą niosą. Przykładem jest zniesienie w obecnym roku (2015) wartości granicznej spożycia cholesterolu z żywności wynoszącej 300 mg/dziennie przez Departament Rolnictwa USA . Zakładając że nie znamy treści tłumaczącej to postanowienie (a nawet gdy ją znamy zdarza się że nasza ocena nie ulega zmianie) interpretacja czyli nasz własny obraz rzeczywistości będzie zależny właśnie od nas samych. Zwolennicy hipotezy tłuszczowo-cholesterolowej stwierdzą, że trudno było stosować się do zalecenia dlatego że ciężko nie przekroczyć podanej wartości 300 mg lub że cholesterol egzogenny (dietetyczny) nie ma tak dużego wpływu na profil lipidowy krwi itd. Będą to tak interpretować by poprzeć swoje przekonania lub tłumaczyć w taki sposób by nie stało to w sprzeczności z nimi. Ich przeciwnicy natomiast powiedzą, że Amerykanie w końcu przejrzeli na oczy i zlikwidowali zalecenia, które przez kilkadziesiąt lat propagowali za słuszne. Ważne jest by potrafić interpretować fakty takimi jakimi one są. Jest to nieco trudne i wymaga wysiłku bo proces ten jest automatyczny. Podobnie gdy stawiamy jakąś hipotezę to jednocześnie szukamy cech, które ją potwierdzają. Postawione pytanie, bądź bardziej fraza wpływa na wybór dowodu. Tym bardziej skłonni jesteśmy sprawdzać te hipotezy, które idą w parze z naszymi teoriami. W ten sposób prawdziwy obraz rzeczywistości może kryć się za pozorami normalności, które sami sobie budujemy. Ludzie nie są skłonni do zmiany swoich teorii nawet mimo faktów im przeczących. Skłonność ta jest jeszcze mniejsza, gdy osoba taka ma wysoką psychologiczną potrzebę racji budującą w dużym stopniu jej poczucie własnej wartości. Gorzej gdy dochodzi do tego wysoki iloraz inteligencji, racjonalizacja i arogancja. Z takimi osobami ciężko rozmawiać na każdy temat a co dopiero poruszać kwestie w których czują się znawcami. (...)

(...) Opierając się o te dwie przyczyny staramy się umożliwić organizmu przeprowadzanie niezbędnych mu reakcji co ma wprowadzić go w stan równowagi – homeostazy. Efekty jakie obserwuje się przy leczeniu chorób dietozależnych poprzez zastosowanie odpowiedniej diety i umożliwienie organizmowi działać poprawnie są wyśmienite i dowodzą tego jak silny potencjał samouzdrawiający posiadają nasze ciała. Dietetyk powinien posiadać wiedzę umożliwiającą mu zastosowanie jej w praktyce uwzględniając stan zdrowotny jednostki i objawy chorobowe. Posiadając je, jest zdolny do poprawy stanu zdrowotnego pacjenta i wyleczenia go z choroby. Dla mnie w takim przypadku, dietetyk posiadający umiejętność uzdrawiania, leczenia chorób jest lekarzem (nie jest to zgodne z definicją lekarza i dietetyk nie może się takowym nazwać mimo tego, że często jego możliwości lecznicze są większe aniżeli współczesnych lekarzy).

Dane odnośnie prewencyjnych właściwości żywności nie są gorsze od leczniczych. Żywienie, zaraz po zdrowiu psychicznym stanowi główny czynnik odpowiadający za ryzyko rozwoju choroby. Dietetyk potrafi leczyć i zapobiegać. Uwzględniając nieodpowiedni styl życia człowieka powinien znać wpływ środowiska na zdrowie oraz potrafić nim tak zarządzać by zminimalizować jego szkodliwość oraz wykorzystać potencjał zdrowotny w możliwie jak największym stopniu. Dlaczego ważne jest by dietetyk się tym zajmował? Przez cały czas wspominam o metabolizmie, którego obecnie przyjęta definicja mówi, że jest to suma wszystkich reakcji chemicznych zachodzących w organizmie. Jeśli chcemy wyleczyć kogoś z choroby, poprawiamy pracę jego organizmu a więc wpływamy na reakcje w nim zachodzące. Zakres możliwych działań nie jest ograniczony jedynie do sposobu żywienia. (...)

Dietetyk kierując się pragmatyzmem w swoich działaniach, rozpoczynając swe rozpoznanie od skutku do przyczyny rozwoju choroby leczy organizm poprzez regulację metabolizmu tj. np. pracy hormonów. Żywność jest jednym z głównych czynników wpływających na niego gdyż jest ona największym źródłem biologiczne aktywnych substancji wykazujących określone działania na organizm ludzki. Jednak istnieją inne źródła substancji, których oddziaływanie na organizm nie jest obojętne, a często nie jest bynajmniej korzystne. Mowa tutaj o wszelkich przedmiotach i chemii używanej na co dzień, których składniki pokonując bariery tkankowe (np. skórną). Są to związki szkodliwe lub toksyczne znajdujące się np. w komercyjnych pastach do zębów, środkach piorących, czyszczących, dezodorantach, szamponach, odświeżaczach powietrza, naczyniach kuchennych, opakowaniach żywnościowych itd. (...)